Nissen laparoscópico: nuevo acceso retrogástrico para liberar el fundus, análisis de la disfagia postoperatoria / Laparoscopic Nissen: new approach through posterior phrenogastric ligament, analysis of postoperative disfagia

Antecedentes: Desde que Dallemagne presentó en 1991 el tratamiento laparoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), numerosos autores han observado, a pesar de los excelentes resultados y ventajas, un aumento de la disfagia postoperatoria. Objetivos: Dilucidar causas de disfagia postoperatoria; comprobar si la válvula realizada con el fundus, liberado por sección del ligamento frenogástrico posterior, mejora la disfagia; proponer un nuevo acceso retrogástrico. Lugar de aplicación: Hospital Público y práctica privada. Diseño: Estudio transversal analítico. Material y métodos: Desde julio de 1993 hasta diciembre de 2001 se intervino por laparoscopía 234 pacientes con ERGE. Clasificación de Savary: grado 1, 2 y 3: 193 (82,47 por ciento), grado 4: 5 (2,13 por ciento) y grado 5: 36 (15,38 por ciento). Se incluyen para su análisis: Grupo A) 96 pacientes en los que se realizó Nissen-Rossetti, Grupo B) 118 pacientes en los que se seccionó el ligamento frenogástrico posterior por acceso retrogástrico realizando Nissen. Se analiza la disfagia en ambos grupos. Resultados: Excelentes y buenos 91/96 (94,79 por ciento) pacientes en el grupo A y 115/118 (97,45 por ciento) en el grupo B. Se prsentó disfagia en 31/96 (32,29 por ciento) en grupo A y 7/118 (7,29 por ciento) en grupo B (p<0,001). Conclusiones: 1) La funduplicatura se debe realizar con las caras posterior y anterior del estómago en forma pareja y simétrica para evitar su rotación. 2) No se aconseja la técnica de Nissen-Rossetti. 3) La sección del ligamento frenogástrico posterior fue fundamental para la liberación de la cara posterior del fundus. 4) El acceso retrogástrico facilitó la sección del ligamento frenogástrico posterior

Quistes esplénicos no parasitarios / Nonparasitic cysts of the spleen

En un período de 12 años (1983-1994) se intervinieron 6 quistes esplénicos no parasitarios. La edad media fue de 28 años y predominó el sexo masculino 66 por ciento. Consultaron por tumor visible o palpable en el hipocondrio izquierdo y molestias en el abdomen superior. La ecografía permitió establecer en todos los enfermos el origen esplénico de la lesión, su contenido líquido y apreciar su forma y dimensiones. La tomografía axial computada realizada en 5 enfermos precisó mejor las relaciones con las vísceras vecinas y la localización del quiste. La vacuna antineumocóccica se aplicó en el preoperatorio de 4 enfermos y se realizó heparinización profiláctica en 2 de ellos. El tratamiento quirúrgico varió con el paso del tiempo. En las 3 primeras observaciones se realizó esplenectomía total, en las 2 siguientes esplenectomía segmentaria y en la última enferma intervenida, quistectomía parcial por vía laparoscópica. La evolución postoperatoria inmediata fue satisfactoria, se los dió de alta a los 3,6 días de promedio, y sobrevivieron sanos, sin haber presentado episodios de sepsis fulminante post esplenectomía, hasta la actualidad. La anatomía patológica informó 2 quistes epidermoides, 2 quistes serosos, 1 hemangioma cavernoso y 1 pseudoquiste hemático. Se hace una revisión de la bibliografía nacional, se exponen los nuevos conceptos embriológicos, anatomopatológicos e inmunohistoquímicos. El tratamiento, aun ante el quiste asintomático mayor de 5 cm de diámetro, es quirúrgico. Permite obtener un diagnóstico anatomopatológico preciso y sobre todo prevenir la aparición de complicaciones evolutivas graves

Divertículos faringoesofágicos / Pharyngoesophageal diverticula

Se analizan 77 casos de divertículos faringoesofágicos operados entre l959 y l988. Hasta l968 se trataron l6 pacientes con diverticulectomía simple y desde esa fecha, 58 con diverticulectomía y miotomía. En 3 casos de divertículo incipiente se realizó miotomía del cricofaríngeo como única operación. Las complicaciones postoperatorias inmediatas fueron transitorias y curaron sin secuelas. En el seguimiento alejado se observaron 3 recidivas, todas en el grupo de pacientes tratados con diverticulectomía simple. Los resultados fueron clasificados en muy buenos (pacientes asintomáticos), buenos, regulares y malos.En el 9l,3% de los casos de diverticulectomía y miotomía, los resultados alejados fueron muy buenos. Se discute la conveniencia de la miotomía del músculo cricofaríngeo, indicación de ectomía o pexia, los resultados de la diverticulectomía y miotomía, la miotomía en presencia de hernia hiatal y o reflujo gastroesofágico y la necesidad o no de operación antirreflujo simultánea, y el riesgo de cáncer en la bolsa diverticular.

Cáncer temprano de esófago / Early esophageal cancer

Se destacan los métodos que ayudan a la selección de los pacientes de alto riesgo sometidos a un control periódico en quienes el cáncer de esófago puede ser diagnosticado en período temprano. En nuestro medio, dondo es prácticamente imposible realizar estudios de población en masa, es imprescindible conocer los pacientes de alto riesgo oncológico con condición y/o lesión premaligna que deben someterse a planes de seguimiento minucioso; esta lesión es generalmente la displasia. Se insiste en el estudio con radiología de doble contraste, endoscopia, tinciones vitales, biopsias dirigidas y cepillado esofágico. Se presentan 10 casos de cáncer temprano de esófago, 6 de los cuales fueron detectados en el período 1980 a 1987, con la metodología diagnóstica propuesta, sobre un total de 126 cánceres de esófago (4,76%)

Adenocarcinoma primario de esófago / Primary adenocarcinoma of the esophagus

Se define al adenocarcinoma primario del esófago basándose en los criterios de Raphael y Ellis. Se presentan 8 casos, 5 desarrollados sobre una metaplasia columnar de tipo intestinal con displasia severa, 2 carcinomas adenoquísticos desarrollados sobre epitelio pavimentoso con displasia severa y un adenoacantoma

Lesiones precancerosas del esofago: consideraciones quirúrgicas / Precancerous lesions of the esophagus: surgical considerations

Se analizan las características de las lesiones pre-cancerosas del esófago encontradas en pacientes con cáncer o afecciones benignas consideradas pre-cancerosas. Se extraen implicancias que modifican el concepto actual del tratamiento quirúrgico. Se destaca la importancia de controles periódicos aun en pacientes operados

Reemplazo de la faringe y del esófago cervical por autotransplantes de yeyuno con anastomosis vasculares microquirúrgicas / Replacement of the pharynx and cervical esophagus by autotransplantation of jejunum with microsurgical vascular anastomosis

Se propone el empleo de un asa yeyunal revascularizada con microcirugía para restabelecer el tránsito digestivo cervical después de resecciones faringolaringoesofágicas. Se precisan las indicaciones de la operación, consignándose 4 observaciones, de las cuales 2 fracasaron, 1 tuvo éxito parcial y la otra evoluciona satisfactoriamente con 10 meses de seguimiento. Se discute la elección del pedículo vascular dador y de la vícera a interponer, así como su manejo. Se hacen consideraciones sobre la anastomosis visceral y sobre el tratamiento radiante. Como conclusión se insiste en lo excepcional de su indicación, en el empleo del microscopio para suturas vasculares y en la reducción al máximo del tiempo de isquemia del asa transpuesta